1.     HỒ SƠ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TT
CHỨNG TỪ
CÁC YÊU CẦU
1.1
Giấy yêu cầu bồi thường (Claim form)
Các thông tin cá nhân như: Ghi đầy đủ họ và tên của người được bảo hiểm, Ngày - tháng - năm sinh, Mã số thẻ bảo hiểm (bao gồm cả phần sau “/” nếu có).
Các thông tin liên lạc: số điện thoại (di động), email, số tài khoản, tên công ty người được bảo hiểm đang làm việc…
Chữ ký ghi rõ họ và tên của người được bảo hiểm hoặc của bố (mẹ) nếu người được bảo hiểm dưới 18 tuổi.
1.2
Chứng từ y tế
a
Đơn thuốc theo mẫu hoặc Sổ khám bệnh phải có đủ các thông tin sau:
1. Tên bệnh viện/phòng khám: được in sẵn hoặc thể hiện qua con dấu (dấu vuông hoặc dấu tròn) đóng trên Đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh;
2. Ngày khám, chữa bệnh;
3. Họ và tên người bệnh;
4. Tuổi hoặc ngày tháng năm sinh người bệnh;
5. Chẩn đoán bệnh hoặc kết luận của bác sĩ;
6. Bác sỹ khám bệnh: Ký ghi rõ họ và tên;
7. Đóng dấu của cơ sở y tế (phải có).
Lưu ý:
1.Theo quy định của Bộ Y tế, nếu bác sĩ sửa đơn thuốc phải ký, ghi rõ họ và tên, ngày bên cạnh chỗ sửa.
2. Mỹ phẩm, thực phẩm chức năng và thuốc bổ không trực tiếp phục vụ việc điều trị bệnh nằm ngoài phạm vi bồi thường
b
Cận lâm sàng: là các các xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp X-quang, nội soi …) cần có đủ thông tin sau:
1. Tên bệnh viện/phòng khám được in sẵn hoặc thể hiện qua con dấu;
2. Ngày khám, chữa bệnh;
3. Tuổi/ngày-tháng-năm sinh, Họ và tên của người được bảo hiểm;
4. Phải có Chỉ định và Kết quả cận lâm sàng kèm theo.
c
Trường hợp điều trị vật lý trị liệu, châm cứu, xông họng, rửa xoang... cần cung cấp các thông tin sau:
1. Chỉ định điều trị của bác sĩ phải được thể hiện trên sổ khám bệnh/ đơn thuốc/phiếu theo dõi/phiếu điều trị vật lý-PHCN;
2. Cần ghi rõ: ngày bắt đầu, kết thúc, số lần điều trị.
1.3
Chứng từ tài chính (yêu cầu hóa đơn tài chính cho chi phí trên VND 200,000)
a
Biên lai thu tiền khám bệnh/viện phí /Hóa đơn GTGT thu phí các dịch vụ y tế cần có các thông tin sau:
1. Thông tin bệnh viện/phòng khám;
2. Ghi đúng họ và tên, địa chỉ người bệnh;
3. Số tiền cụ thể từng loại dịch vụ (nếu hóa đơn ghi gộp phải có bảng kê chi tiết đính kèm);
4. Chữ ký người thu tiền và người đóng tiền;
5. Đóng dấu của đơn vị cấp hóa đơn.
b
Hóa đơn mua thuốc phải có các thông tin sau:
1. Con dấu nhà thuốc (ghi tên & địa chỉ nhà thuốc, điện thoại);
2. Ghi đúng họ và tên, địa chỉ người bệnh đồng thời là người được bảo hiểm;
3. Liệt kê các loại thuốc & tiền thuốc theo đơn thuốc: ghi đúng số lượng thuốc, tên thuốc theo chỉ định bác sĩ, ghi rõ đơn giá, đơn vị tính, % thuế và thành tiền;
4. Chữ ký người bán, người mua (ngoại trừ có dấu bán qua điện thoại, email…).
Lưu ý:
1. Ngày mua thuốc có giá trị 05 ngày kể từ ngày kê đơn, hóa đơn có thể ghi sau những ngày này nhưng không quá 30 ngày kể từ ngày được kê đơn thuốc. Nếu ngày ghi hóa đơn không thuộc giá trị 05 ngày phải nộp kèm hóa đơn bán lẻ/ phiếu thu tạm thời có thể hiện ngày mua thuốc thực tế để đảm bảo tính hợp lệ của hồ sơ.
2. Cấm người hành nghề y bán thuốc cho người bệnh dưới mọi hình thức, trừ bác sỹ đông y, y sỹ đông y, lương y và người có bài thuốc gia truyền đã được đăng ký.
3. Không chấp nhận mọi hình thức tách nhiều hóa đơn bán lẻ cho một đơn thuốc.

2. HỒ  SƠ ĐIỀU  TRỊ NỘI TRÚ, THAI SẢN
2.1
Giấy  yêu cầu bồi thường

Các thông tin cá nhân như: Ghi đầy đủ họ và tên của người được bảo hiểm, Ngày - tháng - năm sinh, Mã số thẻ bảo hiểm (bao gồm cả phần sau “/” nếu có).
Các thông tin liên lạc: số điện thoại (di động), email, số tài khoản, tên công ty người được bảo hiểm đang làm việc…
Chữ ký ghi rõ họ và tên của người được bảo hiểm hoặc của bố (mẹ) nếu người được bảo hiểm dưới 18 tuổi.
2.2
Chứng từ y tế
a
Các cận lâm sàng (xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh (chụp, chiếu, siêu âm…)) thực hiện theo yêu cầu của bác sĩ trước khi nhập viện
(Lưu ý thời gian quy định với các chỉ định trên: thực hiện trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện hoặc tùy theo quy định từng hợp đồng)
Các Kết quả cận lâm sàng chỉ cần cung cấp trong trường hợp bệnh nhân có chỉ định của bác sĩ đã c h i  trả cho các chi phí đó. Chứng từ phải ghi rõ thông tin sau:
1. Tên bệnh viện/phòng khám   được in sẵn hoặc thể hiện qua con dấu bệnh viện (dấu vuông hoặc dấu tròn)
2. Ghi đúng họ và tên, tuổi/ngày tháng năm sinh của người bệnh đồng thời là người được bảo hiểm.
3. Ngày khám, chỉ định và họ tên bác sĩ chỉ định.
4. Ngày trả kết quả các cận lâm sàng,  họ và tên bác sĩ làm cận lâm sàng.
b
Các chứng từ liên quan đến thời gian Nằm viện
Lưu ý: Trường hợp lưu viện trong ngày tại phòng khám/ bệnh viện chỉ để làm các thủ thuật chẩn đoán như nội soi, holter…được thanh toán theo quyền lợi ngoại trú.
* Giấy ra viện trường hợp Nằm viện/ Sinh đẻ với các thông tin sau:
1. Tên bệnh viện;
2. Ghi đúng họ và tên, tuổi/ ngày tháng năm sinh của người bệnh đồng thời là người được bảo hiểm.
3. Thời gian, ngày nhập/ra viện (từ giờ…ngày…. đến giờ…ngày….);
4. Chẩn đoán bệnh hay kết luận bệnh của bác sĩ (đề nghị bác sĩ ghi rõ tên bệnh, vì triệu chứng chưa thể hiện bệnh lý);
5. Phương pháp điều trị của bác sĩ;
6. Ký tên & ghi rõ họ tên của bác sĩ điều trị, trưởng khoa, giám đốc bệnh viện;
7. Đóng dấu bệnh viện.
Lưu ý quan trọng: Trên giấy ra viện phải có ghi chẩn đoán bệnh (nếu bác sĩ chỉ ghi tình trạng sức khỏe trước thời điểm xuất viện, bệnh nhân lưu ý đề nghị bệnh viện ghi bổ sung ngay thông tin về bệnh/ tai nạn được điều trị để tránh việc phải quay lại bệnh viện yêu cầu bổ sung)
* Giấy  chứng nhận phẫu thuật (trong trường hợp phẫu thuật / sinh mổ) với các thông tin sau:
1. Thông tin bệnh viện
2. Ghi đúng họ và tên, tuổi/ ngày tháng năm sinh của người bệnh đồng thời là người được bảo hiểm.
3. Phương pháp phẫu thuật và điều trị
4. Ký tên và ghi rõ họ tên của bác sĩ điều trị, trưởng khoa, giám đốc bệnh viện.
5. Đóng dấu bệnh viện.
* Giấy chuyển viện thể hiện rõ tình trạng bệnh lý và lý do chuyển viện (nếu chuyển viện)
c
Các giấy tờ liên quan đến Điều trị sau xuất viện
(Lưu ý: Việc điều trị  phải được thực hiện trong vòng 30 ngày n g a y  sau xuất viện, hoặc tùy theo quy định từng hợp đồng)
* Đơn  thuốc  điều  trị  sau  khi  xuất  viện  (nếu  có)  ‐ tham  khảo  hướng dẫn1.2.b;
* Tái khám ngay sau xuất viện và Hóa đơn cho chi phí  tái khám, cận lâm sàng, đơn thuốc ‐ tham khảo hướng dẫn phần Điều trị ngoại trú.
Chỉ định tái khám này phải được bác sĩ ghi trên Giấy ra viện/Đơn thuốc sau xuất viện
Biên lai thu tiền viện phí/Hóa đơn GTGTdịch vụ y tế trước khi xuất viện +
2.3
Chứng từ tài chính (yêu  cầu hóa  đơn tài chính cho chi phí trên VND  200,000)
a
Bảng kê chi tiết cho hóa đơn ‐ tham khảo hướng dẫn 1.3.b
b
Hóa đơn cho các chi phí điều trị trong thời gian nằm viện… + Bảng kê chi tiết viện phí - tham khảo hướng dẫn 1.3.b
c
Hóa đơn tiền thuốc sau khi xuất viện ‐ tham khảo hướng dẫn 1.3.b

Tại Hà Nội: Địa chỉ Tầng 4 Số 126 Chùa Láng - Q.Đống Đa - TP.Hà Nội
Điện Thoại : 04-32868 002 | Fax: 04-32868 002
Hotline: 0979 902 638 | Email: baohiem@prevoir.vn
Tại TP.Hồ Chí Minh: Địa chỉ Tầng 5 - Tòa nhà CT-IN - Số 435 Hoàng Văn Thụ - Phường 4 - Quận Tân Bình - TP.HCM
Điện Thoại : 08-3767 2724 | Fax:  08-3767 2724
Hotline: 0938 821 479 | Email: baohiem@prevoir.vn
Website: www.prevoir.vn